Microbiota e hígado: ¿cómo mantener una interacción equilibrada entre estos dos órganos?

¿Qué relación hay entre el hígado y la microbiota intestinal?

El hígado interacciona directamente con el tubo digestivo. Por lo tanto, las relaciones entre el hígado y la microbiota intestinal son múltiples y en parte evidentes. ¿Por qué mecanismo? Por ejemplo, cuando aumenta la permeabilidad intestinal, algunos compuestos bacterianos y toxinas bacterianas pueden pasar del tubo digestivo al hígado por la vena porta, que abre sus puertas al hígado. Estos compuestos bacterianos pueden desencadenar un proceso inflamatorio en el hígado. Pero eso no es todo. El hígado fabrica bilis, ácidos biliares, por ejemplo. Los ácidos biliares se almacenan en la vesícula, después pasan al tubo digestivo y, según las bacterias digestivas que tengamos, serán transformados por estas bacterias digestivas para volver al hígado. Eso significa que, según la microbiota intestinal, las transformaciones de los ácidos biliares, es decir, la bilis fabricada por el hígado, serán diferentes y eso tendrá efectos múltiples, no solo sobre la inflamación del hígado, sino también sobre el metabolismo de las grasas, el azúcar, la aparición de una diabetes, una toxicidad cardiaca, incluso una interacción con el cerebro. Así pues, por medio de los ácidos biliares, existe una interacción entre la microbiota y el hígado. La microbiota, además de ácidos biliares, fabrica otros metabolitos, por ejemplo, ácidos grasos de cadena corta. Por lo tanto, los ácidos grasos de cadena corta pasarán a la circulación y, en función de las bacterias digestivas, no habrá los mismos metabolitos. Esto tendrá consecuencias diferentes sobre el hígado, en función de nuestra alimentación. Por ejemplo, existen algunos aminoácidos como el triptófano que serán metabolizados de manera diferente por las bacterias digestivas. Los metabolitos pasarán a la circulación y las consecuencias sobre el hígado también serán diferentes. En realidad, las interacciones entre el hígado y la microbiota intestinal pasan por la permeabilidad del intestino, por los metabolitos que fabrican las bacterias y por los ácidos biliares que fabrican las bacterias. Otro ejemplo: si ingiere alcohol o azúcar, las bacterias pueden fermentar el azúcar y transformarlo en alcohol. El alcohol puede aumentar la permeabilidad del intestino y las bacterias pasan al hígado. Por lo tanto, los mecanismos son realmente enormes y, en cierta manera, es llamar a una puerta abierta decir que existe una interacción entre la microbiota intestinal y el hígado. ¿Qué significa esto? Significa que, si cuidamos nuestra microbiota intestinal, también cuidamos el hígado.

¿Hasta qué punto participa el hígado en ciertas enfermedades digestivas, como la EHNA?

¿Qué es la EHNA? La EHNA es la lesión del hígado debida a nuestro modo de vida, a nuestra alimentación. Comemos demasiados azúcares y demasiadas grasas. Todo esto es tóxico para el hígado. ¿Por qué es tóxico? Cuando hablo de exceso de azúcares, me refiero a pacientes que me dicen: «Doctor, yo no pongo azúcar al café, no como azúcar». Pero el azúcar no es eso. ¿Qué es el azúcar? Todos los alimentos feculentos: pan, pastas, arroz, patatas, guisantes. Alimentos que no son feculentos, como el zumo de frutas, que es muy rico en azúcar. Le pondré algunos ejemplos. Usted come pan. Los alimentos feculentos tienen un 60 % de azúcar. Cree que no come mucho, pero se come una baguette. Una baguette tiene un 60 % de azúcar. Un terrón de azúcar tiene 5 gramos; una baguette de 250 gramos tiene el equivalente a 30 terrones de azúcar. Así que, cuando un paciente me dice «No como azúcar, no pongo azúcar en el café», es justo lo que necesito para iniciar su educación sobre lo que come. ¿Por qué es tóxico para el hígado? ¿Le gusta el foie-gras? ¿Cómo se hace el foie-gras? ¿Qué se da de comer a las ocas y los patos? No se les dan grasas, se les dan cereales, porque el hígado no puede almacenar el azúcar que hay en los cereales. Cuando se come azúcar, lo transformará en grasa y dará lugar a un hígado graso (foie-gras). Existen varios tipos de grasas. Cuando aparecen ciertas grasas tóxicas que se fabrican en el hígado, se producirá un estrés oxidativo. ¿Qué es el estrés oxidativo? Imagine que se produce una oxidación en la célula; la célula emitirá multitud de pequeños misiles. ¿Qué hacen estos misiles? Producen lesiones en las paredes de las células del hígado; generan lesiones en el ADN del hígado. ¿Qué ocurre cuando se producen todas estas lesiones debido a los misiles? Las células del hígado mueren. El hígado se regenera, fabrica otras células hepáticas. A fuerza de regenerarse, se cansa un poco y fabrica tejido cicatricial, que se llama fibrosis. Cuando hay mucha fibrosis, aparece lo que denominamos la cirrosis. ¿Qué es la cirrosis? Es una cicatrización del hígado. Cuando las células se cansan, el hígado se regenera, una y otra vez, y un día una de las células que debe regenerarse empieza a funcionar mal. Aparece entonces el cáncer de hígado. Una sola célula se equivoca y produce el cáncer de hígado. Por lo tanto, reflexionando así, podemos comprender que comer mal, ingerir alimentos demasiado ricos en grasa y en azúcar, los llamados hidratos de carbono, provoca una regeneración del hígado, provoca cicatrices en el hígado y al final un riesgo de cirrosis. También puede provocar un cáncer de hígado. Quiero llamar su atención: no hay que ser demasiado maniqueo diciendo que por un lado está el alcohol y por otro el sobrepeso y la mala alimentación. A menudo se asocian. En alguien que se alimenta mal, el alcohol será mucho más tóxico. Demasiadas personas me dicen: «Yo no bebo alcohol, nunca me emborracho». Pero si se padece un sobrepeso, cuando se come mal, dos copas al día bastan para potenciar considerablemente las lesiones hepáticas inducidas por la mala alimentación.

¿Cuáles son los enemigos del hígado?

El hígado puede tener muchos enemigos. Sobre algunos enemigos, se puede actuar; sobre otros, se puede actuar menos. Es evidente que uno de los enemigos del hígado es el alcohol, puesto que se transforma en un metabolito muy tóxico, un aldehído, que es muy tóxico para las células hepáticas, lesiona estas células y el ADN. También comer mal. La mala alimentación, de la que acabamos de hablar, produce una acumulación de grasa en el hígado y una destrucción con muerte de las células hepáticas. Existen otros agresores del hígado que pueden ser los medicamentos que tomamos. Cuando se toman medicamentos que pueden ser tóxicos para el hígado a dosis demasiado altas, como el paracetamol, si el hígado no consigue eliminarlos, será tóxico para él. Muchos otros medicamentos pueden ser tóxicos para el hígado. No digo que no haya que tomar medicamentos, digo que hay que respetar las dosis de los medicamentos. Existen otros factores que son tóxicos para el hígado. Por ejemplo, los virus. En este momento, tenemos la COVID-19, tenemos las hepatitis víricas, como la hepatitis B y la C, que son muy tóxicas para el hígado también. Lo interesantes es que, cuando hay dos factores de toxicidad para el hígado, no se suman, se potencian. Una persona que come mal y padece una hepatitis vírica corre más riesgo de ponerse grave que otra que solo come mal. Una persona que bebe solo un poco de alcohol sin comer mal estará sometida a menos toxicidad que otra que bebe alcohol y come mal. En realidad, afortunadamente el hígado es un órgano sólido y se necesita mucho tiempo para provocar lesiones hepáticas. Pero como el organismo lo registra todo, hay que empezar a pensar en ello bastante pronto.

¿Los enemigos del hígado también son enemigos de la microbiota?

Diría que depende. Pero en general, sí. Por ejemplo, alimentarse mal es actualmente, en 2020, lo más tóxico para el hígado. Cuando se come mal, se produce una pérdida de la diversidad bacteriana, una pérdida de la riqueza genética de nuestras bacterias del tubo digestivo y, paralelamente, una toxicidad hepática. La mala alimentación actúa, o bien directamente sobre el hígado, o bien a través de la microbiota intestinal. Así que se producirá una interacción directa entre mala alimentación, microbiota intestinal e hígado. Cuando se toma alcohol, el alcohol será directamente tóxico para el hígado, pero también es tóxico para nuestras bacterias digestivas y, a través de ellas, será tóxico para el hígado. Por ejemplo, hemos demostrado que, con un consumo de alcohol equivalente, en función de las bacterias digestivas, se puede desarrollar o no una enfermedad del hígado. Pero existen otros agresores del hígado, como los virus, la hepatitis B, por ejemplo; en este caso, se produce una interacción directa del virus con el hígado, es evidente. Pero no todos los enfermos de hepatitis B tendrán una hepatitis B igual de grave y es probable que, según la respuesta inmunitaria, que depende de la microbiota intestinal, se sufra una hepatitis vírica grave o no. Así pues, la microbiota intestinal tiene un papel importante sobre el hígado por medio de los tóxicos hepáticos, y el elemento tóxico puede tener un efecto, o bien directo sobre el hígado, o bien a través de la microbiota intestinal.

¿Existe una relación entre una disfunción hepática y una disbiosis intestinal?

La relación entre el hígado y la microbiota intestinal es bidireccional. Tiene lugar en los dos sentidos. No hay ni huevo ni gallina. ¿Qué es una disbiosis intestinal? Es un desequilibrio de la microbiota intestinal. Existe un equilibrio beneficioso, es la eubiosis. Cuando la microbiota intestinal no es normal, se habla de disbiosis, que produce enfermedades. Por lo tanto, la disbiosis intestinal puede dar lugar a enfermedades hepáticas. Se produce una pérdida de la riqueza bacteriana; existe una pérdida de la diversidad bacteriana; se fabrican metabolitos anormales; se producen lesiones en el hígado; ácidos biliares anormales; lesiones hepáticas. Pero va también en el otro sentido. Cuando el hígado evoluciona hacia una insuficiencia hepática, hacia una cirrosis, estos cambios del funcionamiento del hígado también producen cambios en la microbiota intestinal, que son el origen de la disbiosis. Por ejemplo, si la enfermedad del hígado avanza, también existe una translocación de bacterias que normalmente están en la boca hacia el intestino. Esto hace que se produzca un círculo vicioso infernal, en el que aparece una enfermedad del hígado que empeora una disbiosis intestinal y una disbiosis intestinal que empeora la enfermedad del hígado. Por ello, el objetivo de los médicos e investigadores es poder romper este círculo infernal, cortarlo, para entrar en un círculo virtuoso en el que la eubiosis mejore las lesiones del hígado y en el que la mejora del hígado mejore la microbiota intestinal.

¿Cuáles son los medios actuales de proteger el hígado y la microbiota intestinal?

¿El primer medio de proteger el hígado y la microbiota intestinal es lo que comemos? Conviene seguir una alimentación sana. ¿Qué es una alimentación sana? Es una alimentación no demasiado rica en azúcares y en grasas, que se parece al máximo a la dieta mediterránea o cretense, con la que se protege la microbiota intestinal, el organismo y el hígado; una alimentación que tampoco debe ser demasiado rica en bebidas alcohólicas. Observará que no hablo de cero, hablo de no demasiado rica. Hay que tener en cuenta que doy consejos generales, no se trata de una medicina individualizada. Para alguien que no tiene la costumbre de comer bien, pasar de un día para otro a una alimentación mejor le producirá dolor de barriga. Decirle a alguien con sobrepeso que puede continuar consumiendo un poco de vino en el marco de una dieta cretense no forzosamente es una buena idea. Por lo tanto, las modificaciones de la alimentación que son protectoras deben adaptarse a cada caso. También se puede mejorar el hígado a través de la microbiota intestinal, mediante una alimentación más rica en fibras prebióticas; por ejemplo, tomando crucíferas. Pero si se pone a comer este tipo de alimentos de manera brusca, cuando no tiene esa costumbre, se le hinchará el vientre y tendrá dolor de barriga. Así que, una vez más, se trata de grandes consejos, pero deben adaptarse a cada caso. Por ejemplo, si empieza a comer de repente ajo o cebolla o chalota, ricos en inulina, protegerá el hígado, pero le dolerá la barriga rápidamente. Puede proteger la microbiota y el hígado con probióticos. Así pues, al protegerse, al pensar en usted mismo, también protegerá simultáneamente el hígado y la microbiota intestinal.

¿Cuáles son las pistas terapéuticas para proteger el hígado?

Las pistas son múltiples y hay que acudir a la fuente de la microbiota intestinal. Tenemos las bacterias. Si nos centramos en las propias bacterias, una de las pistas es crear probióticos, que mejorarán la microbiota intestinal y protegerán a ciertos órganos, como el hígado. Por ejemplo, en nuestro equipo de investigación, estamos identificando bacterias aisladas a partir de pacientes que protegerán el hígado. Son pacientes que, por ejemplo, sufren una agresión en el hígado y, a pesar de un consumo muy elevado de alcohol, su hígado está perfectamente bien, como si estuviera protegido por la microbiota intestinal. Esperamos patentar bacterias que puedan proteger el hígado. Se puede actuar antes de estas bacterias con prebióticos. ¿Qué son los prebióticos? Son el alimento de las bacterias. Al ingerir prebióticos, se espera mejorar la microbiota intestinal y, como consecuencia, mejorar el hígado. Por ejemplo, hemos demostrado que, administrando fibras prebióticas, es casi un pleonasmo, como pectina, se conseguía curar a los ratones, o bien de una afección hepática debida al alcohol, o bien de una afección hepática debida al sobrepeso; de ahí la idea de dar prebióticos a los pacientes. Coma manzanas. Tome pectina. «One apple a day, keeps the doctor away», como decía Churchill. Otra posibilidad es actuar no antes mediante prebióticos o directamente sobre las bacterias con probióticos, sino después con metabolitos que podemos llamar posbióticos o dando metabolitos fabricados por las bacterias. Pueden ser, por ejemplo, ácidos biliares, como hacían los chinos con el ácido ursodesoxicólico (la bilis del oso). Ursodesoxicólico viene de «oso» y es un ácido biliar protector. Administrando otros ácidos biliares, también se espera proteger el hígado; los ácidos biliares son posbióticos. Se puede pensar también en dar, por ejemplo, ácidos grasos de cadena corta, que podrían proteger al hígado. Por lo tanto, actuando sobre la microbiota intestinal, o bien dando directamente bacterias, o bien dando lo que hay antes de las bacterias, los prebióticos, o bien dando lo que hay después, los posbióticos, esperamos mejorar el hígado.

CONSEJOS DE SALUD

Son múltiples. Cuando doy consejos, no se trata de un consejo puntual. Es mejor cambiar despacio los hábitos, pero poder mantenerlos. De entrada, en cuanto a la alimentación, esta debe ser lo más parecida posible a una alimentación antiinflamatoria. La alimentación que ha demostrado un mejor efecto antiinflamatorio es la dieta mediterránea o cretense. ¿Qué significa esto? En la práctica, significa no ingerir demasiados productos lácteos, no he dicho que no haya que tomar productos lácteos, sino no demasiados. No demasiado azúcar; el azúcar no es solo el terrón, son todos los alimentos feculentos: pan, pastas, arroz, patatas, guisantes. En realidad, todos los alimentos feculentos son ricos en azúcar y el hígado los va a transformar en grasa. Una vez más, no digo que no haya que tomarlos, digo que hay que prestar atención a las cantidades. También es conveniente seguir una alimentación rica en fibras, porque, con una alimentación rica en fibras, se actúa sobre el moco del intestino, sobre las bacterias digestivas, se refuerza la permeabilidad o la impermeabilidad del intestino y se protege el hígado. ¿De qué se trata? Se trata de crucíferas, como el brócoli, de judías verdes o pueden ser calabacines. Todo lo que sea verde protegerá al hígado. También hay que prestar atención a la fruta. Debe ingerir fruta, pero no de cualquier manera: como fruta y tengo la conciencia tranquila con mis zumos de fruta, que son tan ricos en azúcar como los refrescos. De 80 a 120 gramos de azúcar por litro. Además, cuando toma un zumo de fruta, está tomando de una vez mucho azúcar y ninguna fibra. Aunque lo haga usted mismo. Así que, cuando hablo de comer fruta, se trata de una fruta como tal fruta, dos al día, tres al día, pero comerla, no beberla. Por lo tanto, si sigue este tipo de alimentación, se protegerá y protegerá el hígado. Si no sigue este tipo de alimentación, debe evolucionar hacia un modo que transforme lo que come de manera regular para poder mantenerlo. En todos los casos, hay que evitar lo que está transformado en el comercio, porque generalmente todo lo transformado ha sufrido modificaciones perjudiciales, o bien para el moco del intestino, o bien para la microbiota, y es el origen de una inflamación. En cuanto a la carne, no hay que comer carne roja demasiado a menudo, porque la carne roja puede modificar la microbiota, puede ser el origen de la formación de metabolitos tóxicos. Tenemos las palabrejas TMA, óxido de trimetilamina, que es muy tóxico a través del hígado para las arterias. Por lo tanto, conviene controlar la carne roja: una o dos veces a la semana. La carne blanca es la mejor y el pescado está muy bien. Con este conjunto de consejos, se protege la microbiota, se protege el hígado, aumentan los años de vida con buena salud y se protege el capital de salud.

CONSEJOS DE SALUD: ¿Y el alcohol?

Hay que ser muy claro. Un epidemiólogo dirá que, a partir del primer vaso de alcohol, disminuye el capital de salud. Por ejemplo, estadísticamente, un vaso de alcohol, en la mujer, aumenta el riesgo de cáncer de mama. Pero yo no me dedico a la medicina estadística, sino a la medicina individual. Si se trabaja con microbiota, se hace medicina individual. ¿Qué significa esto? Significa que no todas las mujeres aumentan su riesgo de cáncer de mama con un vaso de alcohol. Por desgracia, en 2020, no podemos identificar quién va a aumentar su riesgo de cáncer de mama y quién no. Globalmente, conviene saber que, desde el primer vaso, disminuye el capital de salud. ¿Qué recomendar? Le diría que se haga un chequeo. Si todo sale bien en el chequeo, está protegido, no cambie nada de lo que hace. Pero contrólese de manera regular. Globalmente, si no bebe alcohol todos los días, si no supera los 10 gramos, creo que 20 gramos es mucho, pero 10 gramos es un vaso de vino al día, entonces todo irá bien. Por encima, pienso que disminuye su capital de salud.

RESPUESTAS A LAS PREGUNTAS DE LOS INTERNAUTAS
¿Cómo se sabe si el hígado está bien?

Las enfermedades del hígado tienen la particularidad de que son asintomáticas. Es decir que el hígado compensa bien, incluso cuando no está sano, y la aparición de síntomas, cuando no se encuentra bien debido al hígado, es muy tardía, demasiado tardía. Por eso, cuando se encuentra mal porque el hígado está enfermo, es demasiado tarde. Esto significa que, para saber si el hígado está sano, debe consultar a su médico, que se lo podrá decir. Puede saber que, si padece sobrepeso o si toma demasiado alcohol, corre el riesgo de que el hígado no esté sano. Pero se encontrará bien. Así que, en cierto modo, sin un análisis de sangre, sin una mano en el vientre, sin un examen, no se puede saber.

PREGUNTAS DE LOS INTERNAUTAS
¿Cómo evoluciona la microbiota intestinal hacia una disbiosis?

Los factores que hacen que la microbiota evolucione o no hacia una disbiosis son múltiples. Lo vertiginoso es que puede empezar en los primeros años de la vida e incluso antes de nacer, cuando el bebé está cómodamente en el vientre de la madre. En efecto, hay que comprender que la microbiota se adquiere durante los dos o tres primeros años de vida. La microbiota que se adquiere depende de la de la madre; según el tipo de parto, por vía vaginal o por cesárea, no se adquieren las mismas bacterias. En función de la alimentación, lactancia materna y reflejo de succión, en que también se adquieren bacterias de la piel, o lactancia artificial, el niño tampoco adquiere las mismas bacterias. Después, depende de los medicamentos que tome el niño. Por ejemplo, si se le dan antibióticos en los primeros años de la vida, puede aparecer una disbiosis que quizá nunca va a «cicatrizar» y esta disbiosis perseguirá al niño toda su vida. No quiero asustar, pero es casi como si hubiera un determinismo; de hecho, en los dos o tres primeros años de la vida, se genera la disbiosis que continuará durante toda la vida. Después, una vez adquirida la microbiota, en función de la alimentación, puede proteger o no su microbiota.

PREGUNTAS DE LOS INTERNAUTAS
¿Qué alimentos deben privilegiarse para un hígado y una microbiota sanos?

En realidad, todo depende de las condiciones en las que esté el hígado. Cuando un paciente viene a verme, depende de su enfermedad del hígado. En general, si se debe a una lesión del hígado relacionada con el sobrepeso, existe un claro desequilibrio de la alimentación y la persona no suele ser consciente de ese desequilibrio. El paciente no se da cuenta de la cantidad de azúcar, en sentido amplio, no solamente el terrón de sacarosa del café o el té, sino de toda la alimentación transformada, demasiado rica en azúcares y grasas, que consume. ¿De qué se trata, en primer lugar? Se trata de tomar un desayuno con 30 o 50 gramos de pan, una bebida y una fruta. Así ya se estará protegiendo. No hay que comer alimentos feculentos en todas las comidas. Cuando come pasta o arroz, por ejemplo, son 150 gramos por comida (150 g cocido). Cuando come patatas, que tienen azúcares más rápidos, son 100 gramos por comida. Para la cena, lo ideal es que el intervalo entre la cena y la hora de acostarse sea lo más largo posible, con dos horas como mínimo. Ya que, cuanto más tarde se come, más dañina será la comida. Si se tienen problemas de hígado, la cena debe ser muy pobre en alimentos feculentos, para acercarse al máximo a un ayuno intermitente. Si no toma alimentos feculentos, dejará descansar al páncreas, fabricará menos insulina y, por lo tanto, almacenará menos. Eliminar los refrescos y los zumos de fruta. Tomar dos frutas al día si se tienen problemas de hígado, con las fibras; es decir, comer la fruta en lugar de beber el zumo. Evitar el picoteo. Y enriquecer la alimentación con todo lo que es verde. Ahí las cantidades que he dado son insuficientes, puede comer verde a voluntad. Por otra parte, las medicinas tradicionales asiáticas han sugerido que algunos alimentos tienen un efecto beneficioso para el hígado. Pienso sobre todo en los rábanos y la alcachofa. No digo que haya que comerse una tonelada de rábanos o alcachofas, pero eso muestra que algunos alimentos que son ricos en fibra o antioxidantes pueden proteger la microbiota y el hígado. Evidentemente, si tiene una enfermedad del hígado, le digo al paciente que el alcohol debe ser «LMP», que significa Lo Menos Posible.

PREGUNTAS DE LOS INTERNAUTAS
¿Cuál es la participación de la genética en las enfermedades hepáticas?

Cuando se tiene una enfermedad, tanto si es hepática como otra, existe una participación genética y otra del entorno. Hay genes implicados en las enfermedades del hígado. Pero para que estos genes den lugar a una enfermedad hepática, tienen que poder expresarse, expresar su potencial dañino. Le pongo un ejemplo. En alguien que tiene un riesgo de sufrir una lesión hepática debida al alcohol o el sobrepeso, si no toma alcohol o si come de forma sana, estos genes no se expresarán. En cambio, si esta persona tiene genes malos y toma un poco de alcohol, sufrirá una enfermedad del hígado, mientras que su amigo toma la misma cantidad de alcohol o la misma cantidad de mala comida, incluso más, y no sufre enfermedades del hígado. Es evidente que no se pueden cambiar los genes. Si tiene un capital genético negativo, en cambio, puede impedir que se exprese gracias a su modo de vida.